Engagement Carcassonne - 24 octobre 2010

06.09.2010

EPREUVE DE CARCASSONNE DU 24 OCTOBRE 2010

Retourner votre engagement à :	EVASION 2 ROUES - 85 Allée d'Iéna - 11000 CARCASSONNE
Accompagné d’un chèque de 40 € (licences adultes)ou 20 € (licences jeunes) à l'ordre du TEAM E2R DATE LIMITE : LE 17 OCTOBRE 2010

PILOTE		CO-PILOTE
Nom : ……………………………………………		Nom : ……………………………………………
Prénom : ………………………………………..		Prénom : ………………………………………..
Né le : …………… à …………………………..		Né le : …………… à …………………………..
Adresse : ………………………………………. …………………………………………………… Email…………………………………………………		Adresse : ………………………………………. …………………………………………………… Email…………………………………………………
Téléphone : …………………………………….		Téléphone : …………………………………….
Club Ufolep : …………………………………...		Club Ufolep : …………………………………...
N° Licence : …………………………………….		N° Licence : …………………………………….
N° Permis ou CASM : ...............................…..		N° Permis ou CASM : ...............................…..
délivré le : ...........................……………………		délivré le : ...........................……………………
Par (Préfecture pour permis – Lieu pour CASM).........................................................…………		Par (Préfecture pour permis – Lieu pour CASM) .........................................................…………

CATEGORIE		Cocher	N°
PRODUCT.	Vario
	Scoot
	Boîte
PROMO	Vario
	Sport
	SMX
PROTO	Vario
	Scoot
	Sport
	SMX
	Open
	24Sport
	24 SMX
POCKET-BIKE
SIDE-CAR

Fait à …………………………………. le ………………………

Signature des concurrents (ou du responsable légal pour les mineurs)