| Responsables de Club | Pilotes | |
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| BARONI-AUGE Régine 11 Lotissement Les Merles 09600 LA BASTIDE SUR L’HERS Tél : 05.61.02.68.74 - Port : 06.70.98.61.98 |
Accompagné d’un chèque de 40 € à l’ordre de : « UFOLEP MIDI PYRENEES » |
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Avant le 1er mars 2010 |
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Avant le 22 février 2010 |
| PILOTE | CO-PILOTE | |
| Nom : ………………………………………………………………………………. | Nom : ………………………………………………………………………...... | |
| Prénom : …………………………………………………………………………. | Prénom : …………………………………………………………………………. | |
| Né(e) le : ………………………… à ……………………………………... | Né(e) le : ………………………. à ……………………………………….. | |
| Adresse : …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. E-mail : ………………………………………………………………………….. Téléphone : ……………………………………………………………………… | Adresse : ……………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. E-mail : ………………………………………………………………………….. Téléphone : ……………………………………………………………………… | |
| Club UFOLEP : ………………………………………………………………. | Club UFOLEP : ………………………………………………………………. | |
| N° Licence : …………………………………………………………………… | N° Licence : ………………………………………………………………… | |
| N° Permis ou CASM : ……………………………………………….. | N° Permis ou CASM : …………………………………………………… | |
| délivré le : …………………………………………………………………….. | délivré le : ……………………………………………………………………… | |
| Par (Préfecture pour permis – Lieu pour CASM) …………………………………………………………………………………………….. | Par (Préfecture pour permis – Lieu pour CASM)…………………………………………………………………………………………….. |
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CATEGORIE |
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Cocher |
N° Souhaité |
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TUTORAT (Pilote moins de 14 ans) |
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PRODUCT.
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Vario |
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Scoot |
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Je soussigné(e) ………………………………………… |
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Boîte |
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responsable légal du Pilote ci-dessus, l’autorise |
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PROMO |
Vario |
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à participer aux épreuves du Challenge Ufolep |
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Sport |
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Midi-Pyrénées de Vitesse 50cc et désigne comme |
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SMX |
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Tuteur lors des courses du Challenge : |
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PROTO |
Sport |
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SMX |
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Nom/Prénom : ……………………………………………..…………… |
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Open |
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Club Ufolep : ………………………………………….………………... |
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Scoot |
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N° Licence : ………………………………………………………………. |
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24 Sport |
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24 SMX |
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POCKET-BIKE |
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SIDE-CAR |
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