• Challenge 2009/2010

    Par Redge11 le 18 Janvier 2010 à 14:55
    ENGAGEMENT CHALLENGE
    UFOLEP MIDI PYRENEES 
    VITESSE 50cc - SAISON 2009/2010
     
    Responsables de Club   Pilotes
    Retourner les engagements de vos pilotes à   Retourner votre engagement à votre club
    BARONI-AUGE Régine 11 Lotissement Les Merles 09600 LA BASTIDE SUR L’HERS Tél : 05.61.02.68.74 - Port : 06.70.98.61.98   Accompagné d’un chèque de 40 €
    à l’ordre de :     « UFOLEP MIDI PYRENEES »

    Avant le 1er mars 2010

     

    Avant le 22 février 2010
     
    PILOTE   CO-PILOTE
    Nom : ……………………………………………………………………………….   Nom : ………………………………………………………………………......
    Prénom : ………………………………………………………………………….   Prénom : ………………………………………………………………………….
    Né(e) le : ………………………… à ……………………………………...   Né(e) le : ………………………. à ………………………………………..
    Adresse : …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. E-mail : ………………………………………………………………………….. Téléphone : ………………………………………………………………………   Adresse : ……………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. E-mail : ………………………………………………………………………….. Téléphone : ………………………………………………………………………
    Club UFOLEP : ……………………………………………………………….   Club UFOLEP : ……………………………………………………………….
    N° Licence : ……………………………………………………………………   N° Licence : …………………………………………………………………
    N° Permis ou CASM : ………………………………………………..   N° Permis ou CASM : ……………………………………………………
    délivré le : ……………………………………………………………………..   délivré le : ………………………………………………………………………
    Par (Préfecture pour permis – Lieu pour CASM) ……………………………………………………………………………………………..   Par (Préfecture pour permis – Lieu pour CASM)……………………………………………………………………………………………..
     

    CATEGORIE

     

    Cocher

    N° Souhaité

     

    TUTORAT (Pilote moins de 14 ans)
    PRODUCT.

    Vario

     

     

     

     

    Scoot

     

     

     

    Je soussigné(e)  …………………………………………

    Boîte

     

     

     

    responsable légal du Pilote ci-dessus, l’autorise

    PROMO

    Vario

     

     

     

    à participer aux épreuves du Challenge Ufolep

    Sport

     

     

     

    Midi-Pyrénées de Vitesse 50cc et désigne comme

    SMX

     

     

     

    Tuteur lors des courses du Challenge :

    PROTO

    Sport

     

     

     

     

    SMX

     

     

     

    Nom/Prénom : ……………………………………………..……………

    Open

     

     

     

    Club Ufolep : ………………………………………….………………...

    Scoot

     

     

     

    N° Licence : ……………………………………………………………….

    24 Sport

     

     

     

     

    24 SMX

     

     

     

     

    POCKET-BIKE

     

     

     

     

     

    SIDE-CAR

     

     

     

     

     
      Fait à ………………………………….  le ……………………… Signature des concurrents (ou du responsable légal pour les mineurs)
     

    votre commentaire


    Suivre le flux RSS des articles de cette rubrique
    Suivre le flux RSS des commentaires de cette rubrique