• Engagement Carcassonne - 24 octobre 2010

    EPREUVE DE CARCASSONNE DU 24 OCTOBRE 2010

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    engagement à :
    EVASION 2 ROUES - 85 Allée d'Iéna - 11000 CARCASSONNE
    Accompagné d’un chèque de 40 € (licences adultes)ou 20 € (licences jeunes)
     à l'ordre du TEAM E2R
    DATE LIMITE : LE 17 OCTOBRE 2010
     
     

    PILOTE

     

    CO-PILOTE

    Nom : ……………………………………………

     

    Nom : ……………………………………………

    Prénom : ………………………………………..

     

    Prénom : ………………………………………..

    Né le : …………… à …………………………..

     

    Né le : …………… à …………………………..

    Adresse : ……………………………………….

    ……………………………………………………

    Email…………………………………………………

     

    Adresse : ……………………………………….

    ……………………………………………………

    Email…………………………………………………

    Téléphone : …………………………………….

     

    Téléphone : …………………………………….

    Club Ufolep : …………………………………...

     

    Club Ufolep : …………………………………...

    N° Licence : …………………………………….

     

    N° Licence : …………………………………….

    N° Permis ou CASM : ...............................…..

     

    N° Permis ou CASM : ...............................…..

    délivré le : ...........................……………………

     

    délivré le : ...........................……………………

    Par (Préfecture pour permis – Lieu pour CASM).........................................................…………

     

    Par (Préfecture pour permis – Lieu pour CASM)

    .........................................................…………

     

    CATEGORIE

     

     

    Cocher

     

     

    PRODUCT.

    Vario

     

     

     

     

     

    Scoot

     

     

     

     

     

    Boîte

     

     

     

     

     

    PROMO

    Vario

     

     

     

     

     

    Sport

     

     

     

     

     

    SMX

     

     

     

     

     

    PROTO

    Vario

     

     

     

     

     

    Scoot

     

     

     

     

     

    Sport

     

     

     

     

     

    SMX

     

     

     

     

     

    Open

     

     

     

     

     

    24Sport

     

     

     

     

     

    24 SMX

     

     

     

     

     

    POCKET-BIKE

     

     

     

     

     

     

    SIDE-CAR

     

     

     

     

     

     

     

    Fait à ………………………………….  le ………………………

    Signature des concurrents (ou du responsable légal pour les mineurs)

     

     

     

     

     

     

     

     


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