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Engagement Carcassonne - 24 octobre 2010
EPREUVE DE CARCASSONNE DU 24 OCTOBRE 2010
Retourner votre engagement à : EVASION 2 ROUES - 85 Allée d'Iéna - 11000 CARCASSONNE Accompagné d’un chèque de 40 € (licences adultes)ou 20 € (licences jeunes) à l'ordre du TEAM E2R DATE LIMITE : LE 17 OCTOBRE 2010 PILOTE
CO-PILOTE
Nom : ……………………………………………
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Prénom : ………………………………………..
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Né le : …………… à …………………………..
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Téléphone : …………………………………….
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Club Ufolep : …………………………………...
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N° Licence : …………………………………….
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N° Permis ou CASM : ...............................…..
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délivré le : ...........................……………………
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Par (Préfecture pour permis – Lieu pour CASM).........................................................…………
Par (Préfecture pour permis – Lieu pour CASM)
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